事故報告

1.提出情報

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必須提出日

必須会員番号

必須会員名（加盟店名／氏名）

必須所在地／連絡先

2.基本情報

必須事故発生日時

必須発生場所

必須報告者氏名

必須職種／役割

3.当事者情報

必須氏名（利用者・患者）

必須年齢／性別

4.事故の種類

必須事故の種類

転倒・転落（歩行や動作中にバランスを崩して倒れる／椅子・ベッド・階段などから落下）
切創（鋭利な物で皮膚が切れた傷）
擦過傷（転倒や接触により皮膚がすりむけた傷）
やけど（高温の物・液体・蒸気・薬品などによる皮膚・粘膜の損傷）
骨折（骨にひびや折れが生じた状態）
持ち物破損（衣類・眼鏡・携帯電話など所持品が壊れた場合）
その他（）

5.事故の状況

必須発生時の状況・経緯

必須考えられる原因

6.事故後の対応

必須応急処置・対応内容

必須家族への連絡

7.添付資料

写真

その他

8.提出者欄

会員番号

氏名

住所

連絡先

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